Pre-Admisión al Hospital San José de Hermosillo

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 Referente al Ingreso

Tipo de ingreso : 

AmbulatorioInterno*
       

Tipo de paciente : 

ParticularAseguradora*
En caso de tener aseguradora debe proporcionar el nombre y el número de póliza.

Aseguradora   : 
   Número de póliza  : 

  Para casos de Emergencia

 Proporcione un nombre y teléfono de alguna persona como familiar responsable.

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Teléfono del familiar  :  *

Responsable de la cuenta

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Médico

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Diagnóstico

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